02 간호 기록돕기

1. 정확한 기록을 위한 요건

     1) 사실 또는 관찰한 것 만을 객관적으로 기록 해야함

     2) 의견이나 관찰 내용을 해석해서 기록하면 안됨

     3) 우울하다(x) → 울고있다(O)

 

 

2. 기록 방법

     1) 모든 기록은 검정색 볼펜, 밤번 근무자는 붉은색 볼펜

     2) 기록후에는 정자로 성명을 다 써서 서명

     3) 기록이 잘못된 경우 붉은 색 볼펜으로 한 줄 또는 두 줄을 긋고 'error'라고 쓴 다음 정확한 기록을 다시 한다       

     4) 공식적인 약어만 사용한다

     5) 투약이나 치료에 대한 기록은 미리 하지 않으며 반드시 수행 후에 한다

     6) 과거시제와 현재시제만 사용, 미래시제는 사용하지 않는다

     7) 환자의 병세에 변화가 생기거나 이상한 증상을 보일 때 기록한다

     8) 전화처방은 전화처방임을 명기하고, 가능한 신속하게(24시간 이내) 해당 의사에게 기록처방과 서명을 받도록 한다